2.1 对股骨髁骨折的非手术治疗  非手术治疗主要是指牵引、管形石膏固定及支具固定等手段。在20世纪早期由于缺少合适的内固定器械，非手术治疗股骨髁骨折要比手术治疗效果好。有研究回顾213例股骨髁上及髁间骨折，非手术治疗满意率为67%，手术治疗为54%，保守治疗的延迟愈合或不愈合发生率为9.7%，大多术后仍需固定，适用于无移位骨折或儿童青枝骨折。由于非手术治疗带来的长期卧床所引起的并发症、较长的住院时间以及所引起的膝关节功能障碍，现在已少用。1970年前由于股骨髁上区域皮质薄、骨折粉碎、骨质疏松和髓腔宽，使用内固定相对困难，传统非手术治疗包括闭合复位骨折、骨牵引和管型石膏。其中以管型石膏为主要治疗方法，因其可减少股骨髁骨牵引时间，其主要并发症是骨折畸形愈合和膝关节活动受限。 2.2 对股骨髁骨折的手术治疗 股骨髁是股骨远端和股骨髁关节面的移行区，严重的软组织损伤，骨折端粉碎，骨折线延伸到膝关节装置的损伤常见。股骨下端骨折因其特殊的解剖位置及解剖特点，可分为股骨髁上骨折、双髁骨折、单髁骨折和股骨下端骨骺分离。为使股骨下端复杂骨折达到最佳治疗效果，探讨根据不同骨折类型、损失机制、周围血运、年龄及生物力学上的稳定性选择不同内固定器材。 2.2.1 动力髁螺钉置入修复股骨髁骨折 股骨髁上骨折多为高能量损伤所致，常造成粉碎性骨折并累及关节面。治疗的目的是关节面解剖复位，恢复正常的骨干力线、长度和旋转关系，恢复膝关节功能。保守治疗疗效欠佳，易发生膝关节内外翻、旋转短缩畸形及关节僵硬。焦坤等，通过29例应用动力髁螺钉手术内固定治疗股骨髁上骨折，获得86.2%的优良率，动力髁螺钉治疗段骨髁上骨折典有操作简单、固定可靠等优点，是治疗股骨髁上骨折的有效办法[1]。O’Connor-Read等[2]应用的股骨标本将动力髁螺钉和逆行髁上髓内钉进行了比较，他们发现动力髁螺钉在扭转、内外弯曲及前后侧弯曲时较为坚固。应用动力髁螺钉在技术上比角钢板更容易，可在矢状平面上调整[3]。动力髁螺钉适用于股骨髁上和髁间骨折[4]。动力髁螺钉操作比角钢板简便，可以在冠状面上任意调整。Dar等[5]通过31例股骨髁或髁间骨折，动力髁螺钉是可以有效治疗股骨髁上及髁间骨折，但是动力髁螺钉操作较为复杂、创伤大，应用于髁间严重粉碎骨折(C2，C3型)时，粉碎严重的髁部使髁螺钉难以真正起到加压作用；同时由于髁螺钉扩孔时，大量松质骨被刮除，使得原本已经粉碎的髁间更加空虚，易造成远期髁螺钉松动退出，广泛的软组织解剖可导致感染和粉碎性骨折多需植骨；且对关节内骨折支撑无支撑作用[6]。 2.2.2 LISS微创钢板置入修复股骨髁骨折 LISS钢板基于微创外科，可明显提高手术治疗股骨远端及骨质疏松性骨折的临床效果，良好的骨折复位是发挥LISS钢板优势的前提[7]。LISS钢板的形状设计与骨的解剖轮廓一致，手术中无需预弯、塑形、应用方便，节省手术时间有关。LISS钢板手术时无须广泛切开暴露，减少了骨膜等软组织的损伤，减少出血量，有利于骨折的愈合，在骨面上不产生额外的压力，降低了接骨板对骨膜的压迫性损伤，尽可能多地保护了骨骼的血运，还在于可对关节面骨折行复位及固定，关节骨折需要解剖复位及绝对稳定性以促进关节软骨的愈合及早期活动，适用于股骨髁间合并髁上粉碎性骨折[8]。LISS可用于所有股骨远端骨折包括复杂的C型骨折、假体周围骨折，以及骨质疏松性骨折。可提供良好的稳定，可以促进形成、稳定软组织，并可置入下肢双侧或分段骨折，以及在关节外和C1型骨折，以减少翻修手术的危险性[9]。其次由于锁定技术的应用，对骨质疏松、复杂、粉碎的髁上骨折可以达到单侧的坚强固定，不易产生内、外翻成角及固定不稳定等情况，有利于远端骨折以及残留骨块较少的时候进行较坚强的固定，生物力学研究结果表明，通过置入LISS可提供较好的稳定性[10]，对骨折处的严重缺损可起到保持长度并支撑的作用，坚强的固定也允许患者进行术后早期功能锻炼，达到较好的功能恢复[11]。适用于Ⅲ级开放性损伤和C2、C3骨折，尤其适合于骨质疏松患者[12]。但是远端螺钉插入股骨远端关节线应完全平行，螺钉有任何角度偏差时可能导致外翻或内翻的偏差，以及插入工具的复杂性不利于生物力学稳定性[13]，导致其使用的有限性。 2.2.3 逆行髁上髓内钉置入修复股骨髁骨折 逆行髁上髓内钉符合股骨远端生物力学的要求，接近下肢力线，为均分负荷型内固定，能有效防止缩短和旋转；软组织剥离较少，不破坏外骨膜，对骨折端血循环破坏少；而且操作方便，可明显缩短手术时间和出血较少，是治疗股骨远端骨折的一种理想方法[14]。虽然存在固定和取钉时2次损伤膝关节的缺点，但在严格操作、牢固固定后行早期的膝关节功能锻炼，可取得良好的临床疗效。带锁髓内钉的固定方式为中央型内夹板式固定，它不同于钢板螺钉的偏心式固定，对骨折的固定为应力分享式固定，有利于骨痂的塑形。中心固定在理论上优于外固定，可减小力臂和降低内外翻成角及内固定失效的发生率[15]。根据其生物力学特点，逆行髁上髓内钉具有并发症发生率低和疗效率满意的优点[16]。髓内钉的抗扭转强度较低，但髓内钉具有一定的弹性，变形后能够恢复，仅造成少量骨内的滑动。髓内钉固定为闭合复位或有限切开复位提供了基础，其对骨折块骨膜和骨折端软组织血运干扰小，避免了不必要的植骨，手术时间短，出血少，感染率低，对患者全身影响小[17]。适用于肥胖患者，以及带开放切迹的全膝假体上方骨折，降低关节内骨折不愈合，成功的减少关节面损失并加强稳定性[18]。髁上髓内钉治疗股骨远端骨折有失血较少、骨折愈合较快、无骨不连及成角畸形的发生等优点[17]。 2.2.4 AO 解剖型股骨髁支持钢板置入修复股骨髁骨折 AO 解剖型股骨髁支持钢板适用于股骨远端复杂骨折的内固定治疗，尤其在C2、C3型骨折处理上具有明显的优势。即使对于粉碎严重的髁间骨折也能提供多平面三维立体固定，同样也适合股骨远端其他各种类型的骨折的固定。AO股骨髁支持钢板的外形与其解剖形态较为匹配，术中无需预弯，能够紧密贴服，固定牢靠[19]。钢板远端呈翼状三角形，充分利用了股骨髁的有效固定空间，能在髁部形成多点固定和侧方拉力达到坚强固定。而髁上侧方钢板则提供轴向支持，从而保证了骨折的连续性和完整性，为术后早期活动创造了良好的条件[20-21]。对于距关节面小于3 cm的经髁骨折或内、外髁粉碎性骨折，以及冠状面或关节面严重粉碎性骨折(C型)尤为适合，能够解决其他内固定材料所不能解决的远端固定问题[22]。通过三点弯曲和扭转刚度的测量，AO 解剖型股骨髁支持钢板能较好适用于股骨远端各种类型复杂骨折的内固定治疗，尤其在C2、C3型骨折处理上具有明显的优势。AO股骨髁支持钢板作为髓外固定也存在缺陷，不利于膝关节早期活动及负重[23]。 2.2.5 锁定钢板置入修复股骨髁骨折 锁定钢板是在有限接触动力加压钢板、点触式内固定系统等多种内固定技术和临床研究的基础上发展起来的，靠螺钉帽上的螺纹与钢板上对应的螺纹之间形成一体化的内支架，把骨与钢板连系在一起，不会造成骨折复位的Ⅱ期丢失，可以减少局部血运因手术造成的二次破坏，最大限度保留了局部骨折块及软组织的血运，骨膜不必剥离太多，不要求钢板与骨的紧密贴合，可有效保护骨折处两端的血供，有利于骨折愈合，不会发生退钉现象，特别适用于松质骨部位和骨质疏松的患者。术后可早期功能锻炼，不必长期卧床，产生创伤性关节炎及术后产生关节内粘连的可能性明显减小，有利于关节功能的早期恢复[24]。由于锁定螺钉没有骨折块之间的加压作用，复位时需使用克氏针、普通螺钉或复位钳，为防止关节面变窄，对关节面固定时要用全螺纹松质骨螺丝钉[25]。对位于干骺端的大皮质骨块，复位后用适当的方法给予良好的固定，利用其桥梁作用，骨重建时可经此皮质骨逐渐爬行替代，有利于维持股骨髁部的力学轴线[26]。对于有骨质缺损的患者，同时要进行人工骨或者自体骨移植填充缺损，否则很难保持原先股骨髁部的形态和术后的功能恢复。对正常骨质或骨质疏松的骨折均可提供足够的固定，成了临床创伤治疗中不可或缺的内置物，尤其对于干骺端骨折、粉碎性骨折。对于C3型骨折、髁部冠状面骨折，锁定钢板的优点在于带锁定头的螺钉不存在牵拉应力，不会产生复位丢失，能使粉碎骨块维持在良好的解剖位置，且螺钉不会退出，对骨膜无压迫，对骨折处软组织血供影响小[27]，股骨髁间C1型骨折内固定模型，可以满足生物力学测试的要求，通过检测载荷-应变、载荷-位移，内固定的刚度等3个指标，证实体外标本测试锁定钢板的生物力学性能优于螺钉髁动力和股骨髁支持钢板[28]。由于不直接暴露骨折部位，术中透视骨折复位状况；视野的限制增加了复位难度，须充分掌握手术部位的立体解剖和骨折的移位机制，否则难以使骨折微创复位[29]。 2.2.6 双钢板置入内固定修复股骨髁骨折 极低位的股骨远端骨折合并广泛的关节面及干骺端粉碎，单纯外侧钢板固定可能不稳定，如果外侧钢板固定后仍不稳定，建议增加内侧钢板。为减少软组织剥离，内侧钢板最好另行内侧切口。从内外侧柱进行固定，有利于碎骨块较好的解剖复位，又具有夹持挤压作用，防止骨块左右移位，同时在相对稳定对侧安置1块锁定加压钛板，恢复股骨原有解剖长度，防止术中、术后股骨远端骨块复位后二次移位。双钢板固定牢固，便于早期膝关节进行功能锻炼，提高疗效。更符合骨折固定的生物力学要求，克服了单侧钢板偏心位固定的弊端，同时骨缺损区充分置入，亦为骨折良好愈合的重要因素[30]。切开复位双钢板内固定治疗股骨髁间C3型骨折具有并发症少、固定牢固、骨折愈合快等特点[31]，C3型复杂股骨远端骨折与预期较低的并发症发生率低和较好的解剖重建，特别是提供髌上囊区的良好重建[32]，恢复满意的长度，骨折旋转和断端对齐可得到纠正[33]，坚强内固定，允许膝关节早期活动，保护软组织和运用微创技术，最大限度地减少软组织的并发症[34]。获得良好的临床效果。对一些严重粉碎的碎骨可放在双钢板之间，确保负重力线正常，符合生物力学原理，解决了单侧钢板偏心位固定的弊端，为治疗髁部粉碎性骨折提供了新的方法。 2.2.7 弹性髓内固定修复股骨髁骨折 Zickel钉、Rush钉、Ender钉、“X”型张力钉及矩形钉等髓内固定，如Zickel髁上固定器械由2枚弧形的或塑料的髓内钉组成，钢钉的骨干端具有弹性，而其髁部端则钢性较大，在钢钉的髁部末端有带角度通道，用于插入螺丝钉，经这对髓内钉髁部末端的各个通道插入松质骨螺丝钉，可将其锚定在股骨髁较软的松质骨内。有研究通过对33例股骨远端骨折合并骨质疏松性患者的老年患者行Zickel髁固定后，术后均愈合较好，无并发症。Moazen[35]、Stepanovi? 等[36]利用有限元法分析证实弹性内固定技术简单，患者耐受性好手术并发症少，适应于老年合并骨质疏松不耐受坚强内固定治疗的患者。 2.2.8 加压螺钉置入修复股骨髁骨折 股骨髁冠状面骨折又称Hoffa骨折，是一种较特殊类型的骨折，其在四肢骨折中发生率较低，但因其属关节内骨折，若处理不当，往往容易造成不良后。对于股骨髁部骨折，大多数学者主张行切开复位内固定，尤其是骨折移位大于3 mm时，手术可达到解剖复位，并能修复韧带，早期进行功能锻炼，有利于关节功能恢复。只前内固定方法较多，采用的有松质骨螺钉、托力螺钉、可吸收螺钉、同种异体皮质骨螺钉等加压螺钉固定治疗Hoffa骨折，效果良好[37]。Hoffa双髁骨折切开复位内固定具有良好的临床结果在18个月的随访。Ul Haq等[38]采用单侧切定向螺钉治疗双Hoffa骨折，没有发生任何内翻或外翻，达到解剖复位和坚强的内固定，并允许早期活动。螺钉近乎垂直方向固定骨折块时，可发生较大的纵向压力，使骨折面形成嵌合，增加骨块的稳定性，有效地抵抗了移位倾向，保护了新生毛细血管及骨折处血循环的重建，促进了骨折愈合。 2.3 外固定修复股骨髁骨折 外固定架的普遍应用，提高了骨折治疗中的治愈率，减少了并发症，降低了病残率[39]。近年来，对股骨髁部严重粉碎骨折并骨缺损应用超关节外固定和有限化内固定，在恢复骨的结构完整性、支撑性及肢体长度的前提下，对骨折端适度加压，并行一期或二期植骨，不但增加骨折端的稳定性而且刺激骨痂生长，加快骨折愈合。关节功能障碍、创伤性关节炎等并发症明显减少，取得了良好的疗效。外固定支架固定下，骨折端获得了良好的稳定性，符合弹性固定的要求，当长骨接受轴向压力时，压力向骨折端传递，能刺激骨痂生长，有利于骨痂的塑形达到骨的优化愈合。"